疾病管制署今年8月12日接獲通報新北市板橋區2例急性C肝確定病例,為同一家人,衛生單位立即啟動疫調,於隔日(8/13)申請病毒親緣性比對,並請通報院所提供個案病摘,8月17日確認該2名個案均曾多次至新北市板橋區「安泰淞鶴診所」就醫施打營養針,研判可能為醫源性急性C肝群聚,因此啟動進一步群聚調查。
調查期間另一名家人因症狀就醫確診急性C肝於8月24日通報,近期亦曾多次至該診所就醫施打營養針,餘2名家人經接觸者採檢為陰性。換言之,這一家五口都曾多次到該診所打營養針,目前有3人確認感染C肝。
因應此事件,8月20日疾管署會同新北市衛生局至該診所無預警感染管制實地查核,再於8月26日由感染管制專家同行複查,均發現有九項缺失如下:
1. 接觸病人前後未落實手部衛生。
2. 於藥品準備區皆可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上(包含點滴),重複使用取藥。
3. 診所內未見廢棄尖銳物品收集桶;未使用安全針具,且使用後的針頭使用雙手將針帽回套。
4. 藥品準備區或非治療區(床底下)均可見預先填充藥品的針筒,且在藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒,已針芯外漏,放置於紙盒中。
5. 藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱。
6. 其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶。
7. 未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全。
8. 注射區鄰近醫療廢棄桶,具汙染風險。
9. 未使用漂白水定期環境清消(僅用70%酒精)。
新北市衛生局副局長馬景野表示,已於8月27日依據《傳染病防治法》第32條及67條暫停該診所注射相關業務,並依67條最重罰鍰金額裁罰新臺幣30萬元,再於9月1日依同法條勒令該診所即日起停止所有業務,至複查結果合格為止。
疾管署署長羅一鈞指出,安泰淞鶴診所共有三名醫師,負責醫師年約50多歲,診所只有一名護理師、1名行政人員,護理師跟行政人員已經採檢,正在檢驗中,3名醫師不願意接受採檢。不過C肝群聚感染主要是透過污染的藥瓶或環境,沒有遵守安全注射行為,在打針過程中傳播病毒,而非醫護人員直接傳染給病人。

