衛福部確認中榮3名醫師讓醫材商代刀
前台中榮總微創性神經外科科主任鄭文郁、腦腫瘤神經外科醫師楊孟寅今年初被爆料，放任無醫師執照的醫療器材廠商上手術台執刀。台中地檢署5月偵結，依違反《醫師法》、《刑法》詐欺取財罪起訴楊孟寅、鄭文郁及3名廠商。
衛福部近日公布「台中榮民總醫院醫材廠商協助手術事件醫療事故專案調查報告」，指出本事件有3名主刀醫師，4名住院醫師，以及5名病人。主刀醫師甲替A病人手術時，懷疑內視鏡功能異常或鏡面起霧，請廠商人員進入地面藍色標線內區域，刷手上手術台，由其自行使用已置放病人體內之器械進行功能確認及故障排除。
主刀醫師乙在幫B病人施行經皮內視鏡椎間盤切除手術，懷疑電燒強度問題無法作用，請廠商人員刷手上手術台，由其自行操作已置放病人體內之器械進行調整。為C 病人手術時，又因器械卡在組織與骨頭之間無法拉出，請廠商人員刷手上手術台，由其自行操作已置放病人體內之器械進行障礙排除。
主刀醫師丙替E病人進行脊椎內視鏡手術，廠商人員於手術期間刷手上手術台組裝器械及手扶已置放病人體內之內視鏡器械。
醫師不諳器械操作、缺教育訓練 長期依賴廠商
衛福部醫事司經調查與彙整專家意見分析結果，指出病人已經被劃開皮膚、體內組織暴露之狀態下，允許廠商人員進入藍色標線內管制區域 ，刷手上手術台，由其自行操作已置放病人體內之內視鏡器械，進行功能確認、故障排除、手扶器械等行為，無可避免地會牽動周邊組織（如肌肉、神經、血管），可能造成病人生命健康之危害。
其次，手術團隊對於廠商支援醫療作為之規範不清楚，且長期依賴廠商協助等因素，皆影響病人安全。醫事司指出，醫師表示知道要遵守醫療法及醫師法，但對於廠商人員進入手術室行為規範不清楚，部分醫師不知道有規定廠商人員不能上手術台，亦不清楚手術管理委員會有相關廠商進出手術室之規定，甚至本事件發生後始得知地上有藍線管制區域事宜。
調查發現，因租借脊椎內視鏡器械皆為手術前一日由廠商送至醫院進行消毒滅菌，導致手術團隊不熟悉器械操作，醫院亦缺乏相關教育訓練，造成手術團隊長期依賴廠商人員刷手進入無菌區協助，包含手術期間病人體內之器械功能確認、故障排除、評估引導。另醫院進用新設備時，缺乏導入初期廠商確認器械使用狀況之時間規範，易衍生依賴廠商協助之可能性。
組織及個人缺乏病人安全風險意識
另外，間接影響因素包括組織層級之醫師授權管理機制、手術室進出管理規範及手術室管理委員會標準作業規範未完善，醫院對相關作業規範之佈達、落實及管理不完善。整體來說，組織及個人缺乏病人安全風險意識。
醫事司與專家建議，未來對於廠商人員進出手術室之核准管理機制，應提高決策層級，並留有紀錄，以利手術後發生病人安全相關事項之追蹤。針對手術器械使用，應有良好管理機制並定期檢討，並適當安排教育訓練，避免手術團隊不熟悉器械使用。
