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台鐵調車撞新自強號！運安會報告出爐：關ATP作業 僅視覺示警、未修復標誌
【記者陳怡文／台北報導】台鐵花蓮機務段去(2025)年4月20日進行洗車線調車作業，但調車機車R169進洗車線未一度停車撞觸EMU3000型車輛，國家運輸安全調查委員會近日公布該起事故調查報告，包含台鐵調車號訊僅採用視覺警示，應加入聽覺，其次，作業程序未明訂緊急狀況時可利用行調無線電警示停車，另外，台鐵未即時修復或補設已毀損或傾倒之停車再開標誌，不利判斷列車停車位置與所需煞車距離，還有，花蓮機務段採用關閉調車機的列車自動防護系統(ATP)方式進行調車作業，存在衝撞風險。
花蓮機務段，一輛編號R169之R150型柴電機車，欲聯掛停留於洗車線2股之EMU3000型新自強號列車時，撞及該停留車，造成EMU3000型新自強號列車聯結器及鼻罩毀損，無人員傷亡。
該起是台鐵5個月來第7起調車事故，台鐵當時回應，近期調車事件發生原因不同，經查均是人為作業疏失，未依SOP規定辦理調車工作，安全意識薄弱所致，及側線路線木枕老舊腐損造成出軌事故，雖無人員受傷，未影響行車。全案均由運安處詳查，並配合運安會及鐵道局調查，於釐清責任後將嚴懲疏失人員，並加強風險管控，避免類此情形發生。
近日國家運輸安全調查委員會發布該起事故調查報告，提出調查發現共計8項，運輸安全改善建議共計4項。其中，「與可能肇因有關之調查發現」有1項，司機員於調車機接近「停車再開」標誌，而調車員司使用紅色號誌旗指示其停車時，但司機員未依指示停車且持續朝停留車方向運轉，調車員司發現司機員未依指示停車時，因站立處無可停止調車機運轉的設備，僅能持續揮動號誌旗但卻未能及時喚起司機員注意而立即停車，最終調車機以時速12公里/小時速度撞及停留車。
至於「與風險有關之調查發現」共4項，包含一、台鐵調車號訊採用視覺警示，但只靠視覺，司機員容易漏看，應加入聽覺確保在不同情況下達到警示效果；二、台鐵調車的標準作業程序未明訂調車員司於緊急狀況時，可以利用行調無線電警示司機員停車，難防司機員未依指示停車而導致車輛衝撞事故；三、台鐵未即時修復或補設已毀損或傾倒之停車再開標誌，不利調車員司及司機員判斷列車停車位置與所需煞車距離；四、台鐵花蓮機務段採用關閉調車機的列車自動防護系統方式進行調車作業，使調車機運轉於花蓮站與花蓮機務段間，存在冒進險阻號誌與其他列車衝撞之風險。
「其他調查發現」有3項，如台鐵未落實檢查與維護調車機已故障的行車監視系統，不利使用該影像紀錄協助釐清事故肇因；台鐵於短期內連續發生數起調車安全事件，多肇因於人員未依規定執行標準作業程序；本次事故可排除因天氣導致視線不良、人員資格不符或使用酒精及調車機功能異常等因素。
運安會提出4項改善建議，針對台鐵部分有3項，如一、評估增加調車員司於緊急狀況下有效警示司機員或其他可使調車機立即停止運轉之方式。二、修復或補設已毀損或傾倒之停車再開標誌。三、重新評估花蓮機務段採用調車機關閉列車自動防護系統方式進行調車作業之安全性與適當性。
給交通部鐵道局的建議就是，鐵道局身為「監督主管單位」，將有關台鐵的「修復或補設已毀損或傾倒之停車再開標誌」的安全改善建議，納入定期或不定期檢查項目。
