金門醫院打錯針！1歲童打流感變A肝疫苗　疾管署回應了

出版時間：2025/11/09 12:58

生活醫藥

【記者賴昀岫／台北報導】衛福部金門醫院日前發生「打錯針」事件，一名原本要接種流感疫苗的1歲幼兒，被錯打A肝疫苗。衛福部疾病管制署指出，這是一起疫苗接種異常事件，雖未依新的時程接種，但仍屬有效劑次，為有效疫苗，幼兒不必重新接種第一劑A肝疫苗，院方預計本周二（11日）將調查報告繳交給衛生單位。 

媒體報導，今年11月7日下午，衛生福利部金門醫院於幼兒預防接種時發生疫苗接種疏失，原本應施打水痘疫苗及流感疫苗第二劑，實際施打為水痘疫苗及A型肝炎疫苗，流感疫苗未施打。疾管署發言人曾淑慧指出，院方於當日傍晚盤點時發現異常，立即通知家屬，並向衛生局通報流感疫苗誤接種為 A肝疫苗，為一起疫苗接種異常事件。

曾淑慧說，衛生局接獲通報後請醫院正式函報預防接種異常事件及調查，持續追蹤該名幼兒的健康監測，並督導醫院改善流程及院檢討作為並加強教育訓練，落實「三讀五對」，同時通報和諮詢該署此起A肝疫苗接種異常事件及A肝疫苗接種措施。

該幼兒不必重新接種第一劑A肝疫苗

疾管署表示，針對每起疫苗接種異常事件，皆以最審慎的態度並依據科學實證處置。考量國際接種建議為12-23個月接種第1劑A肝疫苗，幼兒在12-23個月接種第1劑A肝疫苗安全有效；該幼兒為一歲多幼兒，因此該幼兒第一劑A肝疫苗，雖然沒有按照今年1月調整的新的時程接種（18個月、配合與五合一疫苗第四劑同時接種），但仍屬有效劑次，為有效疫苗，幼兒不必重新接種第一劑A肝疫苗。

不過，該幼兒第二劑A肝疫苗，則請醫院依原訂時程安排接種，曾淑慧提醒，但仍須持續追蹤該名幼兒的健康狀況，即時評估身體反應與後續健康情形，提供醫療追蹤與心理支持，並要求醫院針對此起疫苗接種異常事件，立即啟動院內調查及醫療疏失調查機制，進行根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA），預計周一進行願內總檢討會議、周二將調查報告及精進作為繳交地方衛生單位。

疾管署表示，RCA包含深入檢討流程、環境及人員管理等潛在因素，研擬改進方案，強化疫苗管理與提升醫療品質與安全，並建立防呆（防錯）機制，防止疫苗接種異常事件再度發生。

疾管署指出，為提升A肝疫苗與日本腦炎疫苗第2劑接種率，同時降低A肝疫苗第1、2劑常發生接種間隔不足的誤失，疾管署參考國際建議，建議幼兒於12-23個月時接種第1劑A肝疫苗，並於間隔至少6個月後接種第2劑，並提案衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組（ACIP）委員審查同意，將小兒A肝疫苗常規接種時程調整為滿18個月及27個月分別接種第1、2劑並自2025年1月1日起全面實施。