健保改革｜第一季數字有成效？　專家：憂5大副作用！醫院改撿「高CP」病人

【記者賴昀岫／台北報導】台北區醫院今年第2季起，加入「個別醫院前瞻式預算分區共管計畫」，其餘五大分區則在第一季先行上路，近期傳出東區、南區第一季每點超過1元，其餘則超過0.93；專家示警，除非到第三季都維持在0.9，甚至0.95以上，否則可能只是政府和醫院自我感覺良好。

為了落實分級醫療，健保署今年實施醫院個別總額，並且要求醫學中心門診營收占比不得高於55%，健保署長石崇良先前表示，目的是希望醫學中心加強急重症、住院的照護，會搭配急重症的健保支付標準，醫院門診雖然減少，整體收入並不會因此減少。

石崇良表示，門診佔比沒有調整到55%以下，將影響下一年度醫院個別總額成長率，基本保障會減少，評估個別醫院總額成長率會看就醫成長人次、就醫成長人數、每次就醫花費、疾病組合等參數，門診佔比高的權重就會低，門診低的權重就會高。

今年健保總額成長率5.5%，為歷年成長金額新高，加上公務預算撥補，挹注712億到健保，台灣醫務管理學會理事長、新光醫院副院長洪子仁說，這不管對原本的大總額，或是個別醫院總額來說，都是比較有利的條件，可讓醫療機構的點值控制在比較高的水平。

不過，因為健保總額是匡列預算金額，醫療服務則為事後論點計算，一但服務量超標就會稀釋點值，第一季就有一、兩家醫院，出現被「斷頭」的情形，也就是達到每家醫院年度健保點數上限後，超過的部分會打折或不給付。

洪子仁認為，這應該是較特殊的狀況，會超標代表很多民眾前往就醫，但相信有了第一季的狀況後，應該要思考如何將輕症與一般性門診儘量分流，把醫療量能集中在「急、重、難、罕」的患者身上，進而有機會舒緩被斷頭的壓力，這也取決於分級轉診制度是否落實。

遭「斷頭」應檢討同期收入、成長過快原因

社區醫院協會理事長朱益宏同樣點出，第一季各分區業務組的狀況應該都還不錯，如果有醫院被「斷頭」，第一個要看的是，醫院第一季實際拿到的錢，跟去年相比有沒有改變；第二，被斷頭表示成長服務太高，就要檢討成長過快的原因，是哪一個科別。

朱益宏說，期待醫學中心在個別醫院總額的架構下，把院內額度都留給必要的「急、重、難、罕」病人，但也不是直接減少，而是透過轉診制度，把輕症病人轉介到地區醫院或基層診所。

督保盟：點值看一季是不準的

但站在民眾的角度，民間監督健保聯盟發言人滕西華提醒，「點值看一季是不準的」，因為全民健保的給付模式，是根據同期申報的金額預給一筆費用、按季計算點值，並分為「保障一點一元」和「浮動」的，計算後才得出給醫院相應金額；超過小於一元最多也是付到一元，年底會再盤點一次，會再有核刪、修改等。

如果單看一季的數字，只能看到「管理的效果好像不錯」、符合期待，但其實要看第三季才準，滕西華指出，在個別醫院總額的制度下，缺點如「輕症送醫、重症不醫」，也就是把「急、重、難、罕」患者轉到其他區域的醫院，或把病人開刀延後、掛號變得困難、病人用便宜的藥等，都是這次要實施前有民間團體提出的。

第三季還維持0.9以上、無副作用才能樂觀

滕西華直言，醫院在第一季可能還在觀望，但到了第三季往往都已精算出，「剩下的錢用在哪裡CP值會最高」，包含自費項目怎麼收最好等，通常都是第一季規劃、第二至三季落實，避免點值到第四季變得太低。

滕西華說，如果個別醫院總額的實施，到第三季後點值還能維持在0.9，甚至0.95以上，而沒有出現前述「副作用」，如病人掛號變難了、將把病人醫療服務延後、醫護人員的薪水被降、自費的項目變多，不會把罕病、癌症等風險高、需要使用高價藥物的病人轉到其他醫院。

滕西華表示，如果只單看表面點值，沒有看「點值怎麼產生的」就不對，例如具有較好品質給付和管理方式的「診斷關聯群」（DRG），收案數反而沒有下降，就代表只是政府和醫療機構太過樂觀的自我感覺良好。

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