編號NA-108的事故機當時載有飛航教師、正駕駛及機工長各1名,11月28日當晚17時56分自台中清泉崗機場起飛。約18時25分,航機飛行至大甲溪河口外約2浬海面上空時,飛航教師發現駕駛艙前方儀表板中央下方區域冒出火花、煙霧並伴隨電氣燒焦味。飛航教師即刻中止訓練並接手操控,執行相關緊急程序後返航,於18時33分安全降落台中機場。
運安會肇因分析,事故機駕駛艙前方儀表板6α電力控制面板後方的線束綑紮固定較鬆弛,導致電壓表供電線路(2PJ1導線)與靜壓管碰觸。在旋翼航空器長期的高頻振動下,導線絕緣層摩擦破損裸露,觸及接地金屬組件形成低阻抗短路,進而引發瞬間高溫電弧與熱能,造成導線熔斷、冒煙及電壓表指示失靈。
運安會提出4項改善建議,針對新加坡商東南亞空中巴士直昇機股份有限公司台灣分公司,一、參照民用航空監理標準(如AC F120-102B),編訂具備電氣線路互聯系統(EWIS)性質之工程指令或專案檢查工單,彌補現行維護計畫之不足。二、建立全體維修人員之EWIS基礎訓練計畫,強化對線路摩擦、污染與干涉之風險識別與預防能力。
給內政部空中勤務總隊建議,一、要求AS365型直昇機商維廠商編訂EWIS專案檢查工單及基礎訓練計畫,並納入查核項目。二、編訂AS365型直昇機緊急程序快速參閱手冊,建立正式之編修、審核與發布管制機制,確保內容與原廠文件、機隊任務需求及訓練程序一致。
