健保30｜面臨三多困境與自費亂象　民眾健康識能不足也是核心問題

【記者林芳如／台北報導】在前監察委員黃煌雄先生進行的健保總體檢發現，國人有「三多」狀況——拿藥多、檢查多、與病多，對健保影響很大。台大社工系教授也是醫改會董事長劉淑瓊對此表示人口老化、健保支付制度和民眾健康識能不足是核心問題。造成就醫次數多的原因，除了人口結構變化，還包括民眾觀念與醫療體系問題。許多民眾認為「有不舒服，第一個動作就是去看醫生」，反映了民眾健康識能不足。

國人「三多」現象的成因與挑戰

台灣人每年的平均門診就醫次數約為16次。雖然與鄰近韓國（部分負擔更高）的平均次數相似，但台灣人口老化是必須面對的事實。目前，台灣老年人口已是健保開辦時期的兩倍。尤其值得注意的是，台灣約有800萬人患有兩種以上的慢性疾病。這些多重慢性病患者的平均就醫次數高達33次。造成就醫次數多的原因，除了人口結構變化，還包括民眾的觀念與醫療體系問題。許多民眾認為「有不舒服，第一個動作就是去看醫生」，這反映了民眾健康識能與自我照顧能力的不足。

醫療體系與支付制度的誘因： 台灣專科與次專科日益細分，導致民眾必須自行判斷要看哪一科，甚至會造成一次就醫掛號多科的狀況。此外，健保的論量計酬與總額預算並存，產生了「囚徒困境」。醫院經營者可能認為「我不做就被別的醫院做了」，因而產生誘因去鼓勵民眾多就醫，增加服務量和醫院收入。

用藥與檢驗的浪費： 許多民眾觀念認為不舒服就是要吃藥。部分民眾甚至會囤積藥物。雖然有人認為民眾會指定做檢查或拿藥「反正健保嘛」，但更多情況可能是民眾未聽清醫囑、忘記吃藥、或因症狀緩解而停藥。專家認為，醫生在診間應提供必要的衛教，讓病人了解多藥可能產生的交互作用。

解決之道：落實家醫制度與提升健康識能

要解決多重就醫與資源浪費問題需多方著手。台灣現行《健保法》第4條要求建立家庭責任醫師制度，但至今尚未建立。門診整合照護計畫也未做得很好。政府應多花資源了解民眾的就醫經驗與模式，並透過社會學、人類學研究來掌握民眾需求。應強化民眾的自我照顧能力。借鏡英國和加拿大，政府可以發行民眾自我健康照護手冊（現多為網路版），讓民眾輸入症狀後，獲得初步處理建議、觀察指標，以及判斷何時需要就醫的資訊。台灣曾於民國95年推行「健康達人125」手冊，但至今未更新。

健保署擁有全世界最好的健保資料庫和優秀的公務員。政府不論是保障點值，或是修改支付制度，都應當看證據說話。學者遺憾地指出，健保30年來最大的改變是「政治介入的痕跡太多」，執政者和在野黨不分青紅皂白地討好民眾及醫療服務提供者，使健保體制變得岌岌可危。

民眾就醫的主觀感受普遍認為看病變貴了。除了部分負擔，患者經常被要求支付「補差額」或「全自費」。
根據主計總處的數據顯示，2022年（111年）台灣家庭自付額佔經常性醫療支出的比重為33.6%。若與2021年（110年）數據相比，台灣的自費比例大約是日本的3倍，也是同有健保的加拿大之2.3倍。這顯示台灣民眾所需承擔的自費醫療服務金額偏高。

新科技與醫病關係扭曲 新藥與新科技的日新月異確實是自費比例升高的原因之一。這考驗健保署的「進退場機制」是否靈動，新醫材進入時，舊醫材是否應退場。

自費問題的更深層原因在於醫病之間的信任和醫院的業績壓力。醫改會調查顯示，高達76%的民眾是因為聽從醫生的建議而接受自費。然而，醫院的「軍備競賽」購置新儀器後，會對科別造成「業績壓力」，促使醫生推廣特定手術或醫材。這使得醫病關係的純粹度受到挑戰。

目前地方衛生局要求醫療院所公開自費價格。然而，例如某項醫材的價差可能從5萬到30萬不等。對民眾而言，資訊有公開但缺乏參考價值。

應對自費亂象：資訊協助決策與政府監管

針對自費問題，專家建議政府應積極介入之。
1. 監測與納入： 健保署應投入經費進行「民眾自費醫療狀況調查」。對於使用量高的補差額項目，應逐步考慮納入健保給付。
2. 強化民眾決策識能： 民眾在自費決策中最大的困擾是「醫生講的我聽不懂，也難以判斷」。政府應提供民眾能懂、有助於決策的資訊。不能僅止於將資訊放上網路。
3. 政府監督機制： 醫療服務是一種「剛性需求」，不同於一般消費可貨比三家。政府不應將醫療視為完全的自由市場。雖然不主張管制，但需要有監控（monitoring）機制，特別是對那些曾有醫療糾紛、誇大不實、或漫天要價的服務提供者。目標是確保民眾所花的自費是值得的，且有益於健康。

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