健保改革｜醫界、民眾和健保的囚徒困境　核刪是健保公平正義的手段

財經政策法規

2025/06/04 13:25

【記者林巧雁／台北報導】台灣健保可近性高，長久下來養成「看診多、拿藥多、檢查多」的三多問題。健保會委員、消基會名譽董事謝天仁律師對此表示，因為醫療機構想衝醫療量來增加收入，台灣醫療可近性很高，自付額又偏低，稍有不舒服就去看醫生，變成讓大醫院熙熙攘攘，宛如百貨公司，這在國外不常見，但在台灣是常態。甚至醫院裡開美食街，用副業收入補貼醫療虧損，這也是台灣健保的特殊現象，一方面帶給民眾極大便利，滿意度也高，但造成支出急增，恐怕是個矛盾。

謝天仁指出，要改善「三多」現象，得由醫療機構方、健保署方、消費者一起努力。李柏毅攝

zoomin — 謝天仁指出，要改善「三多」現象，得由醫療機構方、健保署方、消費者一起努力。李柏毅攝

編按：1995年全民健保開辦，至今30年，財務壓力已到深水區，台北政經學院基金會製作《創造奇蹟的旅程》紀錄片，喚醒全民認知永續健保人人有責。

在總額體制下，若某年預算8000億，實際做出來是9000億，健保署就得打折。大家便覺得「我要拚量才能分得較大收入」，形成迴圈。有些醫院可能不一定認為這樣好，但若別家都拚量，你不衝，就吃虧了，這就造成惡性循環。

他指出，關於解方，不只靠民眾改變就醫習慣，得由醫療機構方、健保署方、消費者一起努力。比方說現行payment 方式可否更精緻？若某位醫生醫術高超，看一次就把病解決，跟另一位需要看4、5次最終給付應相同嗎？現今電腦技術可實施更細緻的支付方案，比如「論病例計酬」、「論人計酬」、「論病值計酬」等，甚至看治療結果來決定給付多寡，都是可讓健保更合理的思考方向，不再一味論量計酬，讓壞醫生也能拚命衝量拿更多，削弱健保的公正性。

另外，自從核刪開始具名後（公布是誰刪哪家醫院的帳），核刪的比率從4%多掉到 0.5%甚至更低，原因是承辦人怕醫院施壓，可是核刪是健保實現公平正義的重要手段：不該做的卻收費，就該刪錢，如果不敢刪，等於壞醫生撈走更多給付，專業好、合規正當的醫師反而虧，這不公平。

分級醫療雖是方向，但推行坎坷，一直推得不成功，曾談到提高大醫院掛號費，如果沒轉診就到大醫院看病要付更多自付額或掛號費，如同國外做法，不然難以分流，導致大醫院永遠人滿為患。也曾嘗試從 2017年起推所謂「門診量1年降 2%」的5年計畫，希望大醫院門診比例慢慢減少，專注重症，不過也卡在疫情沒繼續。

謝天仁認為，健保署已盡力控管，醫院也想衝量，但末端最關鍵還是民眾是否願意「慎用」健保資源，以及是否調整自付額等機制。若輕症也只需象徵式自付，勢必很多人一有風吹草動就跑大醫院，支出持續飆漲。有些人建議應在「小病」部分提高co-pay，以產生剎車效果。從長期來看，更要強調「預防重於治療」，鼓勵國民注重健康飲食、運動習慣、減少三高、透析等等龐大支出。不然健保1年9千億，2、3年後破1兆，能不能負擔下去，都是大疑問。

台灣健保給國民帶來極大方便與好處，但若醫療量失控、支出飆漲，再加上年輕人口減少，長期撐下去很辛苦。除了繼續完善支付制度、落實分級醫療等，他建議也要從教育與生活習慣培養預防觀念，讓國民更健康，才不會老了都進大醫院、做大量檢查、透析等花費，否則最終可能所有人都受害。

國人每年平均門診就診次數是16次，與部分負擔更高的韓國一樣多。台灣現在的老年人口較健保開辦時已翻倍，其中一半800萬人有慢性病，有兩種以上慢性疾病就醫次數就會多，這些人就醫次數是33次。劉淑瓊表示，醫院為了要增加醫院收入，有所謂的「養病人」，造成就醫次數過多的原因，包含醫療體系沒有建好家醫制度與門診整合、健保支付制度導致醫療浪費、醫病之間知識與權利不對等、民眾的健康識能4大原因。

健保法第44條要建立家庭責任醫師制度，至今還沒有建立好，門診整合照護計畫也沒有做得很好，民眾如果要看多科，甚至大半天都在醫院，求醫成本非常高，這是整個醫療體系的問題。

第二是健保支付制度引導醫院、醫師跟民眾的行為。論量計酬又有總額，會有「囚徒困境」。意思是：醫院的經營者會想「總額就這麼多，我不用就被別家醫院用了」，所以醫院有誘因多鼓勵民眾就醫。這種支付制度也容易造成醫療浪費，不少民眾覺得「反正不要錢嘛」。

第三是醫病之間的知識與權利不對等。醫生可能會建議你要去看哪個醫生，無形中增加就醫次數。最後一個就是民眾的健康識能，有些民眾拿了藥不吃。你問他「你不吃去拿藥做什麼？」很多人就說：「因為不要錢嘛」，沒有成本概念，造成浪費。