健保30｜催生幕後推手！楊志良親揭始末：沒有我，健保就不叫改革

【記者許皓婷／台北報導】全民健保1995年開辦，今年邁入30週年！前衛生署長楊志良身為幕後重要推手，他也還原當年一步一步讓健保誕生的始末，包括初期成立健保規劃小組，到後期推動二代健保闖關成功，在第一代及第二代健保制度扮演舉足輕重的角色，他更說，「沒有我在的地方，健保就不叫改革。」

編按：1995年全民健保開辦，至今30年，財務壓力已到深水區，台北政經學院基金會製作《創造奇蹟的旅程》紀錄片，喚醒全民認知永續健保人人有責。

成立健保規劃小組始末

回顧1988年健保規劃小組成立始末，楊志良1986年剛從美國返台，隨即進入台大擔任最年輕的公衛所所長，時任行政院長俞國華就宣布「要在2000年實施全民健保」，他的老師被譽為「台灣公共衛生之父」的陳拱北教授，生前就寫過台灣要實施全民健保，當時行政院經建會派給他「組一個健保團隊」的任務，他坦言，當時就知道這是非常困難的事，「皮要繃很緊⋯將來一定有很多的爭議、衝突會發生，但是我覺得這是國家大事。」

接下成立健保規劃小組任務後，楊志良當時先是寫下幾行字，第一、全民健保制一定要納入每個國民，不分男女老少貧富；第二、原則就是健康、有錢、有收入、年輕的，去幫助老的、窮的、病的；第三，全民健保不是只提供醫療，還要加入健康促進，包括家庭計畫、衛生教育、預防保健；工作小組由楊志良擔任召集人，以及江東亮和吳凱勳兩位教授共同籌劃，並邀請哈佛大學公共衛生學院蕭慶倫教授擔任總顧問，經濟學家羅紀琼教授等國內外專家學者隨後加入，催生全民健保的藍圖。

楊志良坦言，當年台灣醫療體系不完整，只有台大、長庚、榮總、三軍總醫院幾個大醫院，做了好幾次「醫療網計畫」，把台灣分17個區域，再分50幾個小區域，每個區域要有足夠的病床、醫師，每萬人口超過40床的地區就凍結，要到不足的地方蓋醫院，當時調查發現鄉下人不是不看病，而是收入只有都市的7成，看病還要增加一倍半的開銷，等於是處罰窮人，所以要想個制度，把醫師調去鄉下、把病床放到各市區，所以產生醫療網計畫，並成立三個醫學中心台大、榮總、三總，同時發放醫療發展基金到基層。

推動二代健保

而健保規劃小組初期運作，楊志良說，全民健保是否納入所有國民是最大爭議點，因為去日本和其他國家考察都是如此，但有的人就反對，今天台灣還是定調全民納保，而且都要照投保薪資去交保費，2009年接任衛生署長後，面臨一代健保財務危機，負債一大堆，他後來實施「補充保費」，帶來很多錢，一下子多了五、六百億可以還銀行，財務就平穩了。

講起規劃階段一度幹不下去想辭職，他直言，去日本考察健保應包含所有合法居民，但就是有人反對，他曾和規劃小組同仁講，國家要他規劃全民健保，但誰該納保都搞不清楚，我們應該要辭職跳樓。他可以不幹這個健保規畫工作，結果時任經建會主委錢復慰留我們，「這個事情非常重要，很多事情我們都扛了，你們也幫忙扛。」那時候報紙弄很大，「錢復慰留楊志良規劃小組」，這是很久以前的故事。

他細數，規劃初期爭議非常多，時任衛生署長張博雅希望健保開辦能提前，提前會有掌聲，他就回「有這樣的、這樣的困難，所以沒辦法」，張就講一句「為何不讓大家自由投保」，他嚇壞了，回說，千萬不要講讓老百姓自由投保，就變成一般商業保險，全民健保就是要強迫投保，連外籍勞工、外國學生，現在連大陸學生都要納保。因為全民納保是健保最基本精神。張就不敢講了，每個做官的都希望早點實施全民健保，可以得到很多選票。

談健保改革！楊志良：不能沒有我

楊志良2009年接任衛生署長催生二代健保，他表示，二代健保通過，當天就辭掉了，因為任務完成了，還有二代健保有一個「用家戶總所得」沒通過，那是由一百名學者專家共同草擬，記得立法院通過當天(2011年1月5日)，他一回衛生署就跟記者講：「我宣布我明天起離開，因為我該做的做了，但這一點非常重要，沒有過，我要辭職。」

他說，二代健保最重要的思想，就是以前負擔是累退，改成大家統一費率，這樣健保財務就可以穩定，所以像年終獎金也要算、要扣，雇主人事支出也要負擔，這叫做負擔的公平，國外做過研究，台灣的負擔公平性是世界上數一數二，所以大家更樂意支持全民健保。

而2013年二代健保正式實施，回憶起修法過程一波三折，楊志良當時每天到立法院每個立委辦公室串門子，一一解釋需要二代健保的理由，時任立法院長王金平院長更召集藍綠黨鞭，包括國民黨林益世、民進黨柯建銘簽署文件，他當時也被找去，並被告知幾月幾號通過二代健保，王金平更詢問：「署長，這樣可以嗎？」他則說：「當然可以啊！」

楊志良透露，王金平當時受到社會輿論很大的壓力，所以就幫忙讓二代健保通過，他更笑說，「王金平不是被認為喬王嗎？很會喬，我佩服他！我今天還欠他一個人情，因為他交代我的事，我一件沒辦。」

他說，當署長時希望走到論人計酬，根據病人的年齡、病史，該花多少給你，剩下就是你的。如果讓病人健康、少住院、活得久又快樂，醫界就有收益，這才是改革的終極。可是他離開衛生署後就沒有後續了。

健保永續成未來課題

楊志良進一步說明，一代健保時期，支出不斷增長，有些醫界的人想要掙更多錢，所以後來出現「總額支付制度」，醫界一開始很反彈，但其實總額是一種保障，也是「有多少錢做多少事」的概念，錢一定不斷增加，最大的理由是醫療科技的發展，還有老人化、少子化。

而台灣最早論量計酬，後來也走向論病計酬，開越多檢查、越多手術，就賺越多，楊志良表示，美國很早就有論病計酬制度，最後又走向論人計酬，論人計酬才是最能控制費用、保證品質的方法，可是醫界往往反對，因為醫界喜歡論量計酬，等到改成論病計酬，反而證明比原本論量計酬更好，很多醫院都覺得效率提升、醫療品質也可控。

楊志良坦言，擔任署長時就希望走論人計酬，根據病人年齡、病史，該花多少給你，剩下就是你的，如果讓病人健康、少住院、活得久又快樂，醫界就有收益，這才是改革的終極，但他離開衛生署就沒有後續了，他更自豪地說，「反正要改革健保，沒有請楊志良去，那個就不是改革，吹牛一下！沒有我在的地方，健保就不叫改革。」

談起全民健保侃侃而談，楊志良說，當時全民健保實施不是2000年，提前到1995年就開辦，到現在為止，世界各國的評比，台灣國民健康不是第一名，但全民健保還是第一名，到後來發生八八水災，也沒有衛生所停止預防接種，沒發生傳染病，因為衛生所都有不斷電系統，這就是當時整個醫療網計畫的好處，所以外籍勞工現在也都納入健保，國際上都認為台灣醫療水準很高、很幸福。

而未來將如何落實健保永續，楊志良認為，健保核心就是讓每個人照顧自己，調整的錢是一回事，醫療是一回事，最重要是讓大家維持自己的健康，讓整個社會充滿和諧平和之氣，「就是說大家都有這個心，健保就可以繼續維持，不要天天計較、仇恨、分裂，這跟健保的永續絕對有關係。」

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