健保改革｜總額協商機制失靈造成對立　工商代表：待結構性改革

【財經中心／台北報導】台灣全民健保制度自1995年上路，至今已邁入第30年，總額支付制度成為控制醫療支出成長的關鍵機制。然而，總額協商機制的運作是否完善？醫界與付費者代表的角力如何影響健保財務？透過業界代表、健保會委員何語還原健保總額協商的過程以及未來改革方向。

健保總額協商架構與談判過程

編按：1995年全民健保開辦，至今30年，財務壓力已到深水區，台北政經學院基金會製作《創造奇蹟的旅程》紀錄片，喚醒全民認知永續健保人人有責。

健保初期未採取總額支付制度，醫療支出以費用申報制為主，導致醫療費用快速攀升。為了控制成長率，政府於2002年引入總額支付制度，透過協商機制限制健保支出的年增率，使其從雙位數降至個位數。

何語表示，健保總額成長率的計算公式包括三大指標：1、醫療成本指數變動率（受物價指數影響）；2、人口成長率變動 ；3、人口年齡結構變動率，根據這些變數計算最低成長標準，通常在2%左右，行政院核定的總額成長率則介於3.5%至5%。

然而，隨著財務壓力增大，醫界與付費者在協商過程中出現對立，導致多數醫療類別的協商無法達成共識，最終須交由主管機關裁定。

何語表示，健保總額協商涉及付費者代表與醫界代表，前者主要來自企業與勞工團體，後者由醫院、基層診所、中醫、牙醫等組成，雙方就健保
署提供的醫療執行成果與預算進行談判，討論次年度的醫療支出。

由於行政院已預先核定最低與最高成長範圍，協商的空間被大幅壓縮，最終的談判焦點往往集中在專案經費的分配與點值調整。醫界通常提出各類
醫療專案爭取額外經費，付費者則需考量財務平衡，導致談判過程中經常出現僵局。

健保總額協商常引發醫界與付費者對立

歷年來總額協商的完成率極低，過去僅有一次全數達成共識。特別是醫院總額與基層西醫總額，這兩者佔健保支出的80%以上，近年來幾乎無法
協商完成，最終都交由衛福部長裁定。

醫界普遍認為，讓部長裁定的結果往往較協商結果更有利，因此不願妥協，這種趨勢導致協商機制名存實亡，甚至引發醫界與付費者的對立。

何語認為，醫界的經營模式與健保點值息息相關，由於醫療服務以「點數」計價，當總額固定、申報點數增加時，單點價值就會下降。因此，醫界會要求提高點值，形成「申報衝量、點值下降、要求提高點值」的惡性循環。

過去政府根據醫療成本指數來調整點值，但近3年來則改以其他預算支應，使得財務缺口進一步擴大，造成醫界與政府的衝突加劇。

何語表示，健保究竟是「保險制」還是「福利制」？這是長年未解的爭議。醫界認為，政府應該全面負擔醫療支出，將健保視為福利制度，但企業界與勞工界則認為，健保應維持保險機制，由付費者共同分擔成本。病友團體亦傾向福利制，要求政府提供更多補助，使得健保總額協商的財務壓力更為嚴峻。

應改革健保結構避免衝突擴大

因為各方對健保的看法不同，在「總額協商」當中，就會出現很大的盲點：政府要補貼的36%，在馬英九總統時代，短差的36%全部補齊，但從最近9年來，蔡英文總統執政以後，衛福部修改《施行細則》第45條，將原本由政府支付的弱勢族群保費（如原住民、低收入戶、殘障者等）改列為健保支出，使政府實際負擔比例降低。

過去9年來，這項短差累積超過1480億元，政府雖以稅收補助每年200至300億元，但仍無法填補財務缺口，使得健保基金逐年縮水，衝突持續加劇。

何語曾向蔡英文總統建議過，重新召開「全民健保國是會議」，檢討全民健保的結構改革、制度改革和執行面改革，否則未來的健保衝突會愈來愈大，包括醫界跟付費者的衝突、醫界跟政府的衝突、病友團體跟政府、跟付費者的衝突，都會一直發生。

健保應屬於半保險、半福利的制度

他表示，站在企業界、付費者的立場而言，愈來愈沒有力量去左右總額協商，他建議從制度面尋求平衡，最近5、6年來，衛福部長裁定大多不採納付費者的意見，而是他自己決定，「我們當然尊重部長有裁定權，他比較了解醫界需求，我們只能從評核委員、健保署蒐集一些建議，但健保署有時完全不管，讓我們相當傻眼，要怎麼跟醫界談？健保署被罵到不敢表態了！因為醫界很強勢。」 這些都是未來的弊端，只會愈來愈多。 

目前健保應屬於「半保險、半福利」的制度，健保署要去管控哪些疾病可以健保給付，哪些疾病不能給付，可是全民又希望全部都健保給付，民意代表為了選舉也希望健保全部給付，在健保總額運作有「分級醫療」制度，分級醫療的用意是「大病到大醫院、小病到小診所去看」，可是台灣人口太密集，隔壁就是台大醫院，你叫他到診所看病反而更遠，而且有人習慣跑大醫院，認為大醫院比較可靠。所以何語建議，醫院要建立好的形象、醫療設備要充足，更要建立醫師及醫院的誠信，才能取得病患的信任感。 

何語表示，總額制度能夠管控健保總額不要大幅上漲，但是也讓整個醫療品質與醫療事項出現扭曲，他認為，總額制度可防止健保費用無限制地一直衝，但為了凍漲保費，政府只能請行政院編一些公務預算來補貼醫界，這不是健康的制度。

照理說，若經濟成長，應適度調升健保費率，但政府怕選票流失，就不敢調，這種做法傷害到醫界，醫界就不滿，想盡辦法增加「自費項目」收入，最後苦的是病人，有錢人就住單人房、用進口耗材，自費到幾十萬，窮人還在用健保項目，這就反映出整個體制的缺陷。

政府應召開全民健保國是會議確保財務永續

針對未來改革方向，何語認為要檢討總額協商機制，目前總額協商的決策權逐漸轉移到主管機關，應確保談判機制發揮實質功能，而非淪為行政院的決策過程。

政府應召開「全民健保國是會議」，檢討健保財務與制度改革，確保財務永續，他也建議政府應全面補足36%應負擔的費用，或調整負擔比例，如提高政府負擔至40%，並強化醫療監理，避免資源濫用，現行醫療點值制度已出現結構性問題，應強化監管機制，防止醫界為了提高收入而過度申報，造成資源浪費。

何語指出，健保制度的成功維繫台灣全民醫療的可近性，但總額協商機制的失靈、醫界與付費者的對立、政府財務補助的不足，使得健保財務面臨嚴峻挑戰，未來若不進行結構性改革，健保制度恐將進一步惡化。如何在醫界、付費者與政府間取得平衡，將是全民健保下一階段最重要的課題。

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