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一日手術保險如何理賠？金管會、壽險公會這樣說
【記者羅元駿／台北報導】台灣推動三班護病比制度，醫界提出增加一日手術比例，引發外界對一日手術理賠關注。壽險公會今天表示，醫療進步不等同既有保險契約的住院要件可被替代或擴張，保險給付是否成就，仍應回歸按保單條款、醫療事實、治療項目及必要性始能判斷。至於居家化療政策則要規劃明朗後，才能評估適用於商業醫療險的可行性。
針對一日手術理賠，金管會30日表示，一日手術若同時滿足保單條款的住院3要件，既有保單仍可理賠住院項目；若未辦理住院手續，原則上依門診手術約定辦理，不會因一日手術而放寬住院理賠認定。
壽險公會今天發布新聞稿說明，國人選購商業醫療險多數是長期契約，儘管過往所購買的有效契約無法隨意因醫療政策變動而改變理賠條件，不過實務上商業保險已多能隨醫學進步趨勢進行新商品開發。
壽險公會指出，現行商業醫療險並不是只有住院才理賠，許多保單的設計，例如防癌險不見得要住院，只要確診罹癌就可獲得大額理賠供治療所用，市面上也有許多針對治療方式的保單，例如標靶治療、重粒子治療都未限定住院才理賠。至於手術的部分，目前市面上的手術險多數同時包含住院與門診手術，並建議民眾適時檢視自己的保障、更新保單。
提保單初衷「保大不保小」、住院損害填補
壽險公會表示，保單約定住院為理賠條件，是因為商品的初衷是「保大不保小」，理賠是為了填補因為住院造成的損害，如果實質上有因住院而生的損害，保險公司自然要依約給付。而當某些已沒有因住院造成的損害，卻仍然要求理賠，反而會造成不良的誘因。故醫療進步不等同既有保險契約的住院要件可被替代或擴張，保險給付是否成就，仍應回歸按保單條款、醫療事實、治療項目及必要性始能判斷。
壽險公會強調，保險對價需考量精算合理性。其中，保險理賠多寡取決於群體的醫療利用，病患住院縮短的目的是讓更多有需要的人可以住院，因此群體的住院人日數未減少，保險理賠不會因政策改變而減少，卻會因為額外理賠原先不在契約範圍內的部分，而賠的更多。
另外，就病患而言在家住院醫療費用減少、損害減少，卻要保險仍維持給付，而有額外的財務動機，可能導致不當的就醫行為，反而損害醫療量能。
壽險公會指出，若經醫師專業判斷並無住院的必要性，卻迫於病人索求而住院，不僅增加健保支出，商業保險理賠也跟著增加，對於合理使用醫療資源的國人和保戶並不公平，所以不論是健保或商業保險，醫療資源合理使用有賴民眾和醫界密切配合，尊重醫師的專業判斷。
公會提不宜以醫療技術進步擴張解釋
壽險公會進一步指出，若個案確實辦理住院手續，縱屬當日入院、當日出院的一日住院手術，經審查其住院日數、住院必要性、醫療費用項目及除外責任符合保單條款，此時保險人本就依法、依約給付，並非政策性「放寬理賠」。然而，若未辦理住院程序，醫療費用收據、診斷證明或病歷也記載為門診或門診手術，且保單無門診手術給付或該給付不及於該項費用，則不宜以「醫療技術進步」為由，擴張解釋「住院」的範疇而要求給付。
壽險公會總結，商業保險是社會安全網之一環，為維保戶權益，金管會需監督保險公司的財務運用及業務經營，透過衡平地監管，保險公司才能更穩健地經營；保險業穩健經營，保戶的權益才不至於損失，並無外界所說為顧及保險公司財務穩健，減少保險公司醫療險損失。
