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三峽老翁飆車害3死12傷 運安會揭操作失當、高齡換照漏洞

78歲老翁余文正在三峽暴衝160公尺,造成3死12傷慘劇。資料照,曾伯愷攝 zoomin
78歲老翁余文正在三峽暴衝160公尺,造成3死12傷慘劇。資料照,曾伯愷攝
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【記者陳怡文/台北報導】78歲老翁余文正去(114)年5月19日開車狂飆,在新北市三峽區北大國小旁衝撞腳踏車、行人及機車,踩油門闖紅燈連撞多名學童,撞到燈桿才停下,短暫33秒間造成3死12傷,余男最終傷重5月31日死亡,該事件累計4死,國家運輸安全調查委員會調查報告出爐,核心主因為「踏板與換檔操作不當」且「全程未減速」釀禍,也發現駕駛長期高血糖可能影響認知與操作外,現行高齡換照制度的重大漏洞,包含一、體檢缺乏醫師醫學評估指引,二、認知測驗因提供大量題庫導致可信度流於形式,車配「防誤踩油門系統」或可減輕傷亡。

運安會揪2大主因:踏板換檔操作不當、全程未減速

114年5月19日約16:03,1輛自用小客車於新北市三峽區學成路往西方向左轉進入國成街及復興路132巷,沿途撞擊自行車、機車與數名行人,最終撞上復興路中央分隔道上之燈桿後停止,本次事故共造成4人死亡,12人受傷,運安會針對該事故調查經綜合事實資料及分析結果,調查發現共計10項,運輸安全改善建議共計1項。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項,一、操作不當致車輛失控:余男在學成路與國成街口進行左轉及倒車操作時,未能妥適控制車輛,先後撞擊中央分隔島及後方車輛,而後可能又因「踏板操作及換檔控制不當」,致車輛出現加速並駛入國成街。

二、持續加速未減速:車輛駛入國成街後,事故駕駛員持續加速前行,沿途雖有閃避人車,但完全沒有減速,駕駛員可能有車輛方向控制、油門與煞車操作協調性不佳之操作表現,導致無法有效減速並控制行車路徑,進而導致事故發生。

事故車輛行駛路徑示意圖。運安會提供 zoomin
事故車輛行駛路徑示意圖。運安會提供

疑駕駛高血糖釀禍? 體檢缺指引、供題庫測驗可信度低

本次事故「與風險有關之調查發現」共3項,一、駕駛個人健康與習慣:駕駛在這次及過往事故影像中的操作表現,本會發現駕車操作有以下狀況,1.轉向角度控制失準,有過度轉向之情形;2.油門及煞車踏板踩踏力道無法適度控制;3.油門及煞車踏板踩踏時機不正確。雖無證據顯示,駕駛操作表現是因高血糖症所致,淡高血糖症可能會增加駕車時出現疲憊、頭暈等不適而降低操作表現,且長期高血糖或血糖控制不佳亦會增加認知功能下降風險。

二、高齡體檢機制不完善:交通部公路局主管非職業駕駛人高齡換照的體格檢查,相較於部分國家之作法,我國現行作法未提供體檢醫師駕車適任性醫學評估指引,也沒有相關規則與體檢表單明確訂定駕車相關身心狀況與疾病評估項目,且體檢表中未提供足夠的提示或警語,以提醒受檢駕駛人應配合或注意事項,導致體檢的一致性與有效性不足。

三、認知測驗效力受限:我國非職業駕駛人高齡換照的認知測驗,相較實徵研究與部分國家之作法,測驗項目可能缺乏如注意力、訊息處理速度、動作反應時間與執行功能等評估指標,且無駕車表現或道路駕駛能力評估機制;另現行提供受檢駕駛人大量練習題的作法,可能降低測驗可信度。

事故車輛內部損害狀況。運安會提供 zoomin
事故車輛內部損害狀況。運安會提供

運安會:車配「防誤踩油門系統」或可減輕傷亡

本次事故「其他調查發現」共5項:1.因事故駕駛員已身故,無法確認事故當時的意識與體況,故僅能以所蒐集事實資料,據以分析事故駕駛員之駕駛操作能力及習慣,無法推論在事故當下其未能將車輛停止之原因或誤踩踏板之可能。

2.事故駕駛員因車輛自撞造成嚴重肋骨併胸骨骨折、雙側血胸及大腸破裂等傷勢,後經治療因併發多重器官壞死及敗血症而死亡,其傷勢與正面撞擊產生胸腹部為主的方向盤型態傷相符。

3.事故車輛共撞擊15名人員,造成3名罹難、9名重傷與3名輕傷。其中罹難與重傷人員是因高速衝撞,肇致不同程度之頭部、臉部、胸腹部與四肢外傷,與人員因車輛撞擊被拋飛,再次與車體、地面等撞擊後產生的型態傷相符。

4.若車輛配備防誤踩油門系統,於特定情境下或可抑制非預期加速之行為,進而降低事故發生之可能性或減輕事故的嚴重程度。

5.事故車輛的輪胎及轉向系統、煞車系統無異常狀況,無證據顯示副廠腳踏墊可能有影響事故駕駛員操作之情形;事故駕駛員持有公路局核發之有效駕駛執照;事故當時能見度良好,道路及交通設施無異常狀況;另無證據顯示本事故與酒精有直接關聯性。

車禍現場狀況。資料照,曾伯愷攝 zoomin
車禍現場狀況。資料照,曾伯愷攝

運安會1改善建議 公路局3回應

本次事故「運輸安全改善建議」共1項,致交通部公路局應強化非職業高齡駕駛人的換照體檢與認知測驗機制,以有效篩選出不具安全駕駛能力的高齡者,參考國外經驗,訂定駕車身心狀況評量項目,並提供醫師「駕車適任性」醫學指引文件,並精進認知功能測驗的項目與施行方式。

公路局回應,一、有關參考國外駕車適任性醫學指引,辦理評估訂定駕車相關身心狀況與疾病評量項目一節,交通部已於115年4月27日召開交通部駕駛人醫學諮詢會,會議除邀集各相關醫學會委員參與外,亦邀請台灣職能治療學會、職能治療師公會全國聯合會及台灣臨床心理學會列席討論。針對「75歲以上駕駛人換領駕駛執照登記書」已新增駕駛人自我聲明項目,由駕駛人就近期身心狀況進行自我評估並切結簽名,供醫師審查時參考,作為綜合評估駕駛適性之重要補充依據;公路局針對高齡駕駛人之身心及疾病已有自我聲明評估。

二、評估提供體檢醫師駕車適任性醫學指引文件一節,考量駕車適行醫學指引涉及相關醫學會及專科醫師之專業共識。另道路交通安全規則第64條第1項,已明定駕駛人體格檢查合格基準規定,亦由交通部駕駛人醫學諮詢會確認。

三、有關精進駕車相關認知功能測驗項目及施行方式一節,公路局近期再次請益台灣精神醫學會代表表示,目前認知功能測驗仍屬有效管理,後續本局仍將滾動檢討,以確保認知功能測驗之實施目的。

三峽老翁肇事車輛。資料照,曾伯愷攝 zoomin
三峽老翁肇事車輛。資料照,曾伯愷攝

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# 交通部 # 運安會 # 三峽老翁