健保30｜「鐵工隊」走訪全台醫院診所　黃煌雄：健保是台灣最大的社會工程

【記者陳亮諭／綜合報導】黃煌雄曾任立法委員、監察委員，當年帶領「鐵工隊」耗時一年半，走訪全台200多家醫療院所，訪談3000多位醫護人員，完成了被譽為「健保總體檢」的重大調查報告，報告不僅揭示了台灣健保體系所面臨的諸多挑戰，更為後續的健保改革奠定堅實的基礎。他形容，「總統選舉是台灣最大的政治工程，健保是台灣最大的社會工程」，這兩個工程都讓台灣在國際社會上受到注目，都應該讓它們永續發展。

編者按：1995年全民健保開辦，至今30年，財務壓力已到深水區，台北政經學院基金會製作《創造奇蹟的旅程》紀錄片，喚醒全民認知永續健保人人有責。

台灣研究基金會及台北政經學院基金會委託《知新聞》接受製作紀錄片，以客觀公正立場，完整記錄健保30年變化史。

「健保是台灣最大的社會工程」

黃煌雄投身健保總體檢的初衷，源於他對台灣社會的深切關懷。在擔任2屆監察委員期間，他累積了豐富的總體檢經驗，先後完成了國防、社會福利、海洋、社區營造等多項重大調查。當他思考下一個調查主題時，他將目光投向了與民生息息相關的健保議題。

「健保是台灣最大的社會工程」黃煌雄說。他認為，健保制度不僅關乎民眾的健康福祉，更代表了台灣在國際社會的形象。

「鐵工隊」深入基層實地走訪

為了深入了解健保體系的運作現況，常常工作到晚上8點、9點甚至10點。黃煌雄回憶，記得最高紀錄是開會到晚上11點，從會場回到旅館已經將近12點了；健保局的工作人員更辛苦，回去還要寫報告。第二天早上8點又要出發，因此被形容為「鐵工隊」，他們的工作強度和毅力令人敬佩；也因這樣的工作模式，黃煌雄和健保局的工作人員建立了深厚的感情。

「鐵工隊」深入基層、實地走訪。他們走訪了全台各地的醫學中心、區域醫院、地區醫院和診所，甚至遠赴蘭嶼、金門、馬祖、澎湖等離島地區。他們與醫護人員進行座談，了解他們的實際工作情況和遇到的困難。

「鐵工隊」還設計了一份約有22個問題的問卷，向醫護人員收集第一手資料。這些問卷結果被完整地呈現在健保總體檢報告中，為報告的客觀性和真實性提供了有力支撐。

健保總體檢報告40萬字

經過18個月的調查和整理，黃煌雄說，一般的監察調查案通常3到6個月就結束了，超過一年已經算是重大案件，但我們這個案子總共花了一年半的時間，是特殊重大案件。最後完成了40萬字的健保總體檢報告，主要有3大重點：

第一、重症四大科和五大科，醫師人才面臨嚴重短缺。
第二、守護社區醫院，當時社區醫院已經減少了200多家。
第三、如何解決無效醫療。

醫生短缺的危機

黃煌雄說，進行調查時，四大科醫生面臨嚴重的問題。他們抱怨工時長，尤其害怕被叫去急救或醫療糾紛，薪水又不高，生活品質很差。再加上那時候的一些醫療糾紛事件，像某位醫生涉及3000萬賠償案，令醫生感到非常恐慌。

這些因素讓四大科醫生開始出現擔憂，導致招生不足，這是一個非常危險的信號。醫生的養成過程需要十年以上，現在如果不解決這個問題，十年後可能面臨醫生短缺的危機，這對整個醫療體系是非常嚴重的挑戰。

地區醫院經營困難

黃煌雄指出，地區醫院在921大地震、八八水災等重大災難中扮演了重要角色，承擔了社會功能，但由於醫療資源分配不均等問題，經營面臨困境。醫療資源分配的正義問題： 部分醫療機構利用制度漏洞，過度提供無效醫療服務，造成醫療資源浪費和分配不公。

過了十多年問題仍在

當時總體檢是在2010年完成，過了十多年，黃煌雄說，四大科和五大科的問題應該說還是存在。尤其是小兒科，現在甚至成為國安問題。黃煌雄表示，四大科的問題要完全解決是不可能的。健保預算從當初的兩千多億，現在已經變成八千多億，明年可能超過九千億。

黃煌雄說，預算永遠不會滿足，但就四大科和五大科來說，尤其是急診科，最嚴重的還是小兒科的問題。不過，最近好像有一些特殊的解決方案出現了。他認為，如果當年我們不處理四大科和五大科的問題，給他們一些支持，現在情況可能會更嚴重。

籲政府確保區域醫院生存

另一個方向值得注意，現在出現「垂直醫療體系」，從醫學中心到區域醫院，甚至診所，這個體系正在發展中。因此，區域醫院的情況會面臨越來越大的生存壓力，因為市場競爭非常激烈。那些偏遠地區、資源匱乏但具有社會功能的醫院，政府必須確保它們的生存。

關於無效醫療，目前呼吸器的管理已經比較穩定，不過植物人仍然是一個禁忌話題，很多人不敢觸及，但這個問題客觀存在，而且有一定的比例。另外，末期癌症病人的問題，過去較少受到關注，但這也是當前和未來的健保壓力來源之一。

黃煌雄坦言，以前的健保改革就像扮演聖誕老公公，討好大家相對容易，但現在情況不一樣了，很多事情一碰就會痛，改革已經走到這個階段了。

護理師、藥劑師出走

在他調查的時候，護理人員的問題已經開始浮現，但還沒有現在這麼嚴重。現在不僅是護理師，藥劑師也成為一個問題，因為連鎖藥局的出現，導致藥劑師出走的情況越來越嚴重；這些都是新挑戰。  

2大難以逆轉的問題

黃煌雄認為，健保最根本的挑戰是全民都有責任承擔的。首先，要承認老年化的現實，老年化的結果就是健保需求增加，這是客觀存在的問題。第二，出生率降低，未來能夠負擔健保經費的人口比例會越來越少，這意味著負擔健保費用的人口減少，但需求卻在增加。這兩項是本質上難以逆轉的問題。

建議成立台灣版的 NICE

黃煌雄指出，健保總體檢的最後一部分應該是成立台灣版的 NICE（英國的國家健康與臨床卓越研究所）。現在已經計劃成立科技評估中心，像英國的 NICE 一樣，來確定健保的基本社會功能和核心醫療項目。如此確保程序正義，如果程序正義做好了，就比較接近實現實質的分配正義。

第三波健保改革的重點，就是要落實醫療資源的分配正義。如果分配正義很難實現，至少應該先實現程序正義。他認為，NICE 是實現這個目標的關鍵。

停電點燭燒到手

最後，黃煌雄分享一個小故事。在健保總體檢報告完成的最後階段，工作進入了 「戒嚴」 狀態，意思是除了這份報告，其他事情我們都暫時放下，不分日夜周末，投入了所有精力。他說，有一次，民生社區停電，他和我太太點著蠟燭吃飯，「但我的腦子裡仍然在想健保的事。蠟燭燒到我的手，我都沒有感覺，直到太晚才發現燙傷了。這種專注的投入，正是我當時工作的寫照。」

健保在國際上最能發光發熱

黃煌雄對台灣健保的未來仍然充滿信心。他相信，只要政府、醫界和民眾攜手合作，共同努力，就一定能夠克服挑戰，讓台灣健保永續發展。他重申，「健保是台灣最大的社會工程，也是台灣在國際社會上最能夠發光發熱的公共政策，」黃煌雄說，希望台灣健保能夠繼續成為國際典範，為台灣人民的健康福祉保駕護航。

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