實支實付險調漲2｜醫療支出6年暴漲逾6倍　健保限縮給付成主因

【記者林巧雁／台北報導】從業10多年的保險人員指出，1年期保證續保的實支實付險（以下簡稱實支險）是用來補償全民健保不給付、由保戶自行負擔的費用。實支險損失率偏高，主要原因是全民健保逐步限縮醫療給付，導致民眾自行負擔金額上升，投保實支險的民眾當然想將健保不給付、自行負擔的費用轉嫁給保險公司。

至今僅一家漲過保費

舉例同樣50歲投保相同實支險商品，保戶事故年齡介於50~54歲之間，所繳保費一樣（註：實支險費率採梯階費率，在46~55歲費率相同），罹患同一疾病的時間點不同，隨著醫療科技進步及全民健保限縮醫療給付，保戶自行負擔的金額增加，實支險理賠金額跟著上升。

以同樣保費6000元，若在2017年發生事故，保戶自行負擔（理賠）金額為1萬8000元，到了2020年負擔金額已漲到5萬6000元，到了2023年，理賠金額更是高達11萬7000元，6年醫療支出暴漲逾6倍，難怪壽險者大喊吃不消！

全民健保自1995年起已多次調整給付與費率，商業保險若長期不調費，勢必面臨理賠給付與保費對價不相稱的問題，保險公司認為，實支險適當調整費率應屬公平與合理。除了宏泰人壽薰衣草保單於3年前調整費率外，其他實支險保單至今均維持原費率。

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健保都漲了、商業保險不漲將虧損

某保險業者認為，副本理賠並非實支險理賠偏高的主要原因，真正主因仍為全民健保給付限縮，導致被保險人自行負擔的金額增加，與其指責副本理賠，倒不如探討為何全民健保不給付、民眾須自行負擔的金額偏高，才能從根本解決問題。

有聲音批評保險業未將實支險費率抓到足夠安全值，造成虧損後，卻要保戶承擔調費的苦果，全民健保為維持基本醫療給付，歷經多次調費；商業保險作為全民健保補充，若無調費機制，恐怕難以持續承擔日益增加的醫療給付負擔。

業者指出，保險是以眾人分攤少數人的風險，而實支險的本意是將被保險人所應自行負擔的醫療費用轉移給保險；當健保不給付、自行負擔的費用普遍上升、給付頻率與金額增加時，保險公司將因此出現虧損。

調費指引幅度不超過3成

因應此一現實，金管會限制業者調費幅度，希望保護民眾減緩費率上漲衝擊，同時也試圖讓實支險費率能以可接受的方式逐步調整，維持商業保險補足全民健保的功能。

依據金管會預告即將頒布的調費指引，就過去大家最矚目的宏泰人壽薰衣草調費經驗來看，近年調整政策已從過去單一（近160%）激烈上調，將規範明訂調費首年最高30%、次年逐步限制在每年不超過一定幅度（10％），兼顧保險業永續經營與民眾承受能力。

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