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實支實付險調漲懶人包 12大QA一次看懂漲價背後真相
【記者林巧雁／台北報導】隨著醫療費用年年增加，實支實付醫療險損失率同步攀升，金管會已著手研議相關費率調整指引，實支實付險即將漲價，但也引起消費者反彈，《知新聞》整理11大QA，但讀者看懂為何醫療險因副本理賠、醫療費上漲等因素造成保險業者損失高漲，不得不調整，產官學也一致支持。
Q1：什麼是實支實付醫療險？
A1：實支實付主要是指保險公司按照被保險人「實際花費」的醫療費用來進行理賠，患者若有先行投保實支實付，於就醫時產生自費項目（像是自費病房、醫材等），在扣除健保給付後，保險公司會依照保單約定的範圍與上限，支付這些自付費用。簡單來說，就是「你實際付了多少，保險公司就賠多少」，但會受到保單條款中所規定的理賠限額和項目限制。
Q2：為何實支實付險要漲價？
A2：實支實付險漲價原因有很多，通膨、物價、人工等成本增加；醫療技術進步費用變高，健保支出限縮，民眾轉移風險至商業保險；罹病率難精準計算；醫療資源濫用甚至詐保因而導致理賠率惡化、副本理賠雪上加霜等，這些都讓保險公司理賠金額攀升，幾乎快撐不到。
Q3: 哪些實支實付險保單會漲價？
A3: 廣義的醫療險定義是與醫療相關的保險，包含以手術為主的手術險，以疾病為主的癌症險、重大傷病險、特定傷病險等，都屬於醫療險。狹義的醫療險為保障住院期間治療花費的保險。
未來將調漲的包含銷售中、已停售以及未來新銷售的「一年期以下保證續保個人健康險」。也就是「實支實付醫療險」。若非一年期以下的險種不在此範圍。
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Q4：每家保險公司都會漲嗎？
A4：是否漲價由各家業者決定，提供副本理賠（影印收據）的保險公司通常理賠較嚴重，業界估理賠率甚至高達百分百，未來可能是調漲的第一波。至於僅提供正本理賠的大公司，雖然可能沒虧損，但隨著理賠率惡化，未來也不排除調整。目前台銀人壽與國壽表示不會漲價。
Q5：哪些公司曾販售副本理賠？副本理賠為何會讓保險公司理賠變高？
A5：2007年市場開始接受「副本理賠」，包含球人壽、遠雄人壽、台灣人壽、安聯人壽、宏泰人壽、台銀人壽、兆豐等都曾販售過。2019年8月金管會限縮每人實支實付險最多只能買6張（實支醫療險、實支意外險各3張）。
雖然已停賣副本商品，但因理賠仍高居不下，金管會2024年10月1日後取消實支實付險新商品副本不理賠，之前已經買的舊保單理賠不影響。舉例來說，在此之前買3張保單各10萬保額保單，3家可獲得30萬的保險金，之後改為損害填補，買3張同樣保額各10萬元，總理賠金額不能超過10萬元。但因為之前舊保單仍繼續理賠，導致中小型保險每年理賠金驚人，業者甚至估每年上百億，近200億。
Q6：已經簽訂的保險合約為何可以漲價呢？
A6：其實1年期的定期險契約中，只保障續保，並沒有保障不漲價。因此按照契約精神，業者是有權利漲價的。
Ｑ7: 保費會調漲多少呢？
A7：保發中心提給金管會漲價的兩大建議為，「整體損失率高於預期」、「近3年實際損失率超過預期3成」。依據指引，調幅第1年最多漲3成，之後每年上限1成，直至收支打平。
Q8：保費預期何時開始調漲？
A8：金管會8月20日已收到保發中心研議的內容，將盡速進一步審查，目前尚未確定實施時程，也沒有確切的上路時間表。
Q9：我都沒申請過理賠，也會被漲保費嗎？不能只調那些理賠比較多的人嗎？
A9：目前車險保費每年按照理賠率調整，技術上雖可做得到，但是保險業者表示，保費基於風險共同承擔的原則，不能差別費率，違反公平待客的原則，未來調整方向為某張保單的某計劃若理賠率特別高，針對該計劃的所有保戶調漲保費。
不過市場也期待未來保費計算能有更精緻化的設計。
Ｑ10：未來保戶只能接受保單調漲嗎？還有其他選擇嗎？
A10：2022年3月後銷售的醫療險，多已告知客戶不保證費率，並請客戶簽告知書。之前的保單如果不能跟客戶清楚說明，保險局希望保險公司應要專人拜訪或致電告知，並留存證明（如：通話錄音），萬一無法聯絡上要保人，可有不同做法或採取補償措施等個案處理，民眾除了解約外，保險公司可在相同費率下引導保戶購買其他替代產品。
Q11：保險公司為何不能自己吸收？只能漲價嗎？
A11：壽險公司強調，保險公司若商品損失率惡化，調高續保費率屬於保單條款約定事項。如果費率無法忠實反映損失趨勢，將對保險公司清償能力產生影響，最終仍將由全體保戶承擔。也就是說，保險公司若因理賠無法承擔，最後完全不賣醫療險，或是理賠到破產倒閉，對保戶來說也不是好事。
Q12：詐保真的很嚴重嗎？
A12：有些不肖民眾利用副本理賠「一病多賠」申請理賠，有人每年可獲得1~200萬的理賠金，從媒體報導也看到有人甚至詐保得手數千萬，還有餘錢投資理財。近年來健保限縮，醫療費用6年漲逾6倍，隨醫療技術進步，有些醫院鼓勵民眾使用非必要的昂貴治療如達文西、PRP等，轉由商業保險支付，也導致保險公司壓力更大。
