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實支實付險調漲1｜保險公司最慘理賠逾百億 業者曝5原因「不漲不行」
出版時間：2025/08/29 19:25
(更新時間：2025/09/02 19:41)
【記者林巧雁／台北報導】實支實付險漲價看來勢在必行！壽險業者高層剖析五大原因「不漲不行」！一是通膨、物價、人工等成本上揚；二是醫療技術進步費用節節高升；三是罹病率算不出來；四是理賠率高；五為醫療資源濫用。綜合因素加乘效果偏離原來的精算，保險業界估計，提供副本理賠的中小型保險公司，有的1年理賠金估50億至百億，甚至有的達170~180億！
📌 本文摘要重點 (這是什麼?)
實支實付新制去年上路
「實支實付」主要是指保險公司按照被保險人「實際花費」的醫療費用來進行理賠，患者若有先行投保實支實付，於就醫時產生自費項目（像是自費病房、醫材等），在扣除健保給付後，保險公司會依照保單約定的範圍與上限，支付這些自付費用。
簡單來說，就是「你實際付了多少，保險公司就賠多少」，但會受到保單條款中所規定的理賠限額和項目限制。
保誠人壽指出，之前實支實付有重複理賠爭議、 保障範圍不明確、 醫療成本攀升、 補償原則與誠信申報等疑慮，對此，金管會去年實施實支實付新制，主要特點包括：僅接受正本理賠，副本不予理賠； 損害填補原則，理賠金額不得超過實際醫療費用，避免超額理賠；部分保單設有年度理賠總額限制； 不保證續保，多數保單需經保險公司同意才能續保；最高投保年齡延至70歲，最高續保年齡延至80歲。
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醫療費用增加讓實支實付險負擔加重
至於最近炒得沸沸揚揚的實支實付醫療險漲價議題，主要原因是：醫療費用持續上漲。包括醫材、藥品、病房費用年年調漲，健保雖有控制，但自費項目漲幅大，以人工髖關節置換手術為例，10年前自費3萬元，現在可能超過10萬元。
醫療科技進步，自費醫材更多。像是新型人工水晶體、微創手術器材、進口骨釘等，不在健保給付範圍，但患者傾向選擇品質更好的。
人口老化，老年人住院率、手術率、慢性病比例高，賠付次數與金額增加，2025 年 65 歲以上人口比例已逼近 20%，且持續攀升。
國壽及台銀人壽表態不調漲
理賠成本攀升，保險公司必須將保費調整至能覆蓋未來理賠金額的水準，否則長期會虧損。
金管會已著手研議相關的調整指引，目前正審查中。根據目前傳出的最新內容，第1年可調漲30%，之後每年還可再調10%，不過都需要金管會核准實施。此次調整範圍也相當廣泛，適用於1年期以下的傷害險及健康險，且涵蓋新送審保單、已銷售保單、已停售仍續保保單，不過，團體保險、旅遊平安險及豁免保費的保單則不在此次調整範圍內。
如果以最多人投保的「1年期附約」、「住院醫療雜費20萬」保單為例， 45歲到60歲的男性保費約1萬至1.5萬元，未來如果真的保費調漲30%，等於1年保費要增加3000~4500元。
針對實支實付險將調漲，有些保險公司表示，沒有副本理賠，理賠損失率不高，暫無漲價打算。其他業者則表示，漲價應是「無一倖免」，從實際超賠的狀況來看，理賠率看起來大部分都會漲，不漲的業者可能因為有其他險種還可cover，為了面子暫時不想漲價，目前表態不會漲的業者僅國泰人壽跟台銀人壽。
副本理賠爆發詐保事件
台灣金控董事長凌忠嫄說，台銀人壽是官股，給民眾承諾以後就不會漲。子公司台銀人壽的實支實付型健康險已經停售，停售以前有很大銷量，與民眾約定後，基本上不太可能忽然做一些改變。「國營絕對不會撐不住就漲價，國營就是對客戶的承諾，當時的保單是怎樣承諾保戶的，我們就會照當時的契約來走。」
保險用意原是幫助民眾生病時移轉風險，但因醫療資源濫用，加上一些保險公司過去曾提供實支實付險副本理賠，因而爆發不少詐保理賠。
台灣自2007年起開放實支實付險接受「副本」理賠，保戶可拿醫療收據影印的「副本」理賠，如果買多張醫療險，理賠金可能高於醫療費好幾倍。2019年8月金管會宣布，實支實付險最多只能買6張（實支醫療險、實支意外險各3張）。
保險業者期待漲價
2024年10月1日後，金管會直接取消實支實付險新商品副本不理賠，但之前限買3張舊保單理賠不影響。改革之前，民眾若買3張保單，保額可申請3倍。比如買1張10萬保額，3家都理賠可獲得30萬的保險金，改革後的實支實付險理賠為損害填補，就算買3張各10萬保額，總理賠金額不能超過10萬元，扭轉用保險賺錢的歪風。
某小型壽險業者表示，隨著醫療科技進步，醫療費用不斷提高，保戶對醫療保障的需求也日益增加，當時提供副本理賠，在一定程度上滿足保戶對更高額保障的需求。某保險業高層說，為了搶市場，中小型保險業者提供副本理賠，甚至有人提供無上限醫療理賠，然而沒做到風險控管，如今也算是嚐到惡果。
從各家業者態度來看，大家幾乎都口徑一致期待漲價。台壽總經理莊中慶指出，從客戶角度來看，選擇比較高檔、非健保給付的醫療，有保險在後面支撐，也不能說他是非必要治療。
今天沒賠或許明天就賠了
他表示，保發中心提出的保費調整機制，希望可以緩解保險業者的理賠壓力。「每家上市的時間與客戶量不一樣，今天沒賠也許明天就賠了，很難講。台壽也在研議調整方案。
台新人壽總經理戴朝暉也支持壽險公會理事長陳慧遊所說，凍漲不是解決問題的好方法，支持有適度的調整機制；國泰金控總經理李長庚說：「樂觀其成」；富邦金控總經理韓蔚廷也認為，實支實付醫療險費率調整有助保險市場長期發展。
富邦人壽執行副總董采苓在法說會表示，實支實付醫療險的保費有所調整是好事。現在先進醫療技術都是自費，轉嫁到實支實付醫療險的理賠上，這幾年確實惡化比較快，相信同業或多或少都有虧損，如果不讓保險公司做費率調整，沒人願意賣，保戶以後買不到也不是好事，應該正面看待這件事。
商總理事長、台壽董事長許舒博則表示，保險應回歸到實質保障的本質，希望醫院醫材價格有一致性，不要無限上綱，不然保險業者無所適從，將與準衛福部長石崇良溝通。
漲價或重新設計費率？
保險專家、北宇管顧公司總經理劉北元提出新想法，隨醫療與科技進步，過去的精算已失準，除了保費直接調漲外，也可思考重新設計新費率，更適合今日的醫療環境，新費率與承保範圍也許可撐較久，5年、10年不用漲，不需要每年調。
他說：「與其每年拼命加價，不如再一次精算，更貼合當今的醫療環境。就像一棟10樓的房子，直接在上面加蓋11樓、12樓、13樓，還是乾脆拆掉打掉重建更好，實支實付險其實擔負比終身壽險的社會色彩更重要。」
他也指出，有些醫院醫生鼓吹民眾用更昂貴的自費治療，把風險與成本移轉給保險業者，也是另一個值得深層探討的議題，實施實付險原本是補充健保不足，卻變成第一線，至於保險公司建議醫材訂定統一上限，他個人認為這樣會變成聯合行為違反公平交易。
政大風險管理與保險系教授張士傑說，最近許多業務員直接面對保戶的壓力反彈，但醫療條件變好，成本變高，沒人會做虧錢生意，如果損失率太高，保險公司可能不賣了，希望保險制度可以長久走下去，並非無理的漲價，主管機關也會顧慮民眾感受，會加以把關審核，合理地循序漸進調漲，把壓力移到金管會身上，民眾不用太擔心
政大金融系教授殷乃平則站在保戶角度認為，保費支出可以調整，但沒必要大幅變化。
