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實支實付險調漲1｜保險公司最慘理賠逾百億 業者曝5原因「不漲不行」
【記者林巧雁／台北報導】實支實付險漲價看來勢在必行！壽險業者高層剖析五大原因「不漲不行」！一是通膨、物價、人工等成本上揚；二是醫療技術進步費用節節高升；三是罹病率算不出來；四是理賠率高；五為醫療資源濫用。綜合因素加乘效果偏離原來的精算，保險業界估計，提供副本理賠的中小型保險公司，有的1年理賠金估50億至百億，甚至有的達170~180億！
台銀人壽、國壽說不漲
有些保險公司表示，沒有副本理賠，理賠損失率不高，暫無漲價打算。其他業者則表示，漲價應是「無一倖免」，從實際超賠的狀況來看，理賠率看起來大部分都會漲，不漲的業者可能因為有其他險種還可cover，為了面子暫時不想漲價，目前表態不會漲的業者僅國泰人壽跟台灣人壽。
台灣金控董事長凌忠嫄說，台銀人壽是官股，給民眾承諾以後就不會漲。子公司台銀人壽的實支實付型健康險已經停售，停售以前有很大銷量，與民眾約定後，基本上不太可能忽然做一些改變。「國營絕對不會撐不住就漲價，國營就是對客戶的承諾，當時的保單是怎樣承諾保戶的，我們就會照當時的契約來走。」
保險用意原是幫助民眾生病時移轉風險，但因醫療資源濫用，加上一些保險公司過去曾提供實支實付險副本理賠，因而爆發不少詐保理賠。
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副本理賠種下惡果
台灣自2007年起開放實支實付險接受「副本」理賠，保戶可拿醫療收據影印的「副本」理賠，如果買多張醫療險，理賠金可能高於醫療費好幾倍。2019年8月金管會宣布，實支實付險最多只能買6張（實支醫療險、實支意外險各3張）。
2024年10月1日後，金管會直接取消實支實付險新商品副本不理賠，但之前限買3張舊保單理賠不影響。改革之前，民眾若買3張保單，保額可申請3倍。比如買1張10萬保額，3家都理賠可獲得30萬的保險金，改革後的實支實付險理賠為損害填補，就算買3張各10萬保額，總理賠金額不能超過10萬元，扭轉用保險賺錢的歪風。
某小型壽險業者表示，隨著醫療科技進步，醫療費用不斷提高，保戶對醫療保障的需求也日益增加，當時提供副本理賠，在一定程度上滿足保戶對更高額保障的需求。某保險業高層說，為了搶市場，中小型保險業者提供副本理賠，甚至有人提供無上限醫療理賠，然而沒做到風險控管，如今也算是嚐到惡果。
今天沒賠可能明天就賠了
從各家業者態度來看，大家幾乎都口徑一致期待漲價。台壽總經理莊中慶指出，從客戶角度來看，選擇比較高檔、非健保給付的醫療，有保險在後面支撐，也不能說他是非必要治療。
他表示，保發中心提出的保費調整機制，希望可以緩解保險業者的理賠壓力。「每家上市的時間與客戶量不一樣，今天沒賠也許明天就賠了，很難講。」
台新人壽總經理戴朝暉也支持壽險公會理事長陳慧遊所說，凍漲不是解決問題的好方法，支持有適度的調整機制；國泰金控總經理李長庚說：「樂觀其成」；富邦金控總經理韓蔚廷也認為，實支實付醫療險費率調整有助保險市場長期發展。
自費轉嫁理賠惡化快
富邦人壽執行副總董采苓在法說會表示，實支實付醫療險的保費有所調整是好事。現在先進醫療技術都是自費，轉嫁到實支實付醫療險的理賠上，這幾年確實惡化比較快，相信同業或多或少都有虧損，如果不讓保險公司做費率調整，沒人願意賣，保戶以後買不到也不是好事，應該正面看待這件事。
商總理事長、台壽董事長許舒博則表示，保險應回歸到實質保障的本質，希望醫院醫材價格有一致性，不要無限上綱，不然保險業者無所適從，將與準衛福部長石崇良溝通。
