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實支實付險調漲3｜「一病多賠」詐保頻傳 業者無奈「拒理賠還被申訴」
【記者林巧雁／台北報導】保險公司表示，過往詐保模式為假藉自殘、謀害、偽造或故意製造假事故、變造病例、調包檢體等向保險公司詐領保險金。近期詐保模式，因保險公司接受實支實付險副本理賠，及之前法令每人可購買3張以下實支實付保單，以致被有心人士濫用，刻意住院及多報醫療費用，達到「一病多賠」的目的。
詐保事件層出不窮
壽險業者舉例，過期性流產子宮擴張刮除手術，醫師請病人利用自體血小板血漿注射促進傷口癒合(PRP治療），自體血小板血漿注射治療用於慢性韌帶損傷、慢性肌腱炎、關節疼痛、退化性關節炎、組織修護等相關適應症，並非為子宮擴張刮除手術醫療常規治療，這些都是非必要性醫療。
從許多已披露的社會案件來看，利用保險金詐保案層出不窮，一對周姓夫妻10年間每個月跌倒10~20幾次，詐保得手5500多萬元理賠金，還把錢拿來買別墅、土地、金條、燕窩等。
保險公司還舉例，「有戶家庭有3個小孩，每個月都有小孩跌倒受傷、發燒、呼吸道感染等狀況而住院，一年申請理賠100~200萬，業者能說什麼呢？」有的都已經被起訴，拒絕理賠照樣被申訴。
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跌倒、剖腹詐保最常見
媒體也曾報導一名廖姓婦人不斷以在浴室跌倒須住院治療、復健為理由，向保險公司申請住院實支實付理賠，從2016年起5年間，領得保險金額2500多萬元，付完住院醫療費後還有餘額買儲蓄險理財。食隨知味的她因申請理賠金太頻繁，保險公司起疑派人訪視，發現她根本不需助行器行走，才被以詐欺罪起訴。
還有些不肖保險人員與醫師勾結，打球受傷、滑倒、被車門夾傷、騎腳踏車摔倒等，以輕微病症長期到中醫診所看診，製造假就醫紀錄，並請領實支實付醫療保險理賠金。
無法差別費率
知名婦產科禾馨也曾於2022年爆發涉嫌協助產婦詐領保險金，並非所有剖腹產都能申請醫療險理賠，禾馨醫師幫產婦開立胎位不正的不實診斷證明書，讓許多產婦慕名而來，疑似詐保共6738萬元的保險金，營運長與5位醫師、19名保險業務及80多位產婦2022年8月被依詐欺等罪嫌提起公訴；另有25名詐保產婦認罪，與保險公司達成和解，歸還詐保所得，1名謝姓行政主管坦承犯行，均獲緩起訴。
有些民眾希望分級保費，像車險一樣，若常申請理賠保費漲較多，但保險公司說，此有違公平待課原則，且保險的原則就是共同分擔，不能差別費率，只要訂出機制，業者照規則走。
